НАСЛЕДНЕ ХИПОФОСФАТЕМИЈЕ
Значај фосфора у људском организму
Фосфор је минерал који заједно са калцијумом омогућава изградњу кости. Фосфор и његова једињења – фосфати, представљају незаобилазне чиниоце у бројним процесима у људском организму. Фосфати улазе у састав мембране ћелија, учествују у грађи наследног материјала – ДНК, у преносу сигнала унутар ћелија, у складиштењу и преносу енергије (АТП), одржавању стабилне киселинско-базне равнотеже, и помажу у везивању кисеоника за хемоглобин. Фосфати чине чак 1% укупне телесне масе човека, а највећи њихов део (85%) налази се у костима.
Како је регулисан ниво фосфора у организму?
Због свог прворазредног значаја, фосфор у организму мора бити веома прецизно регулисан у уском опсегу који с једне стране омогућава довољну минерализацију кости, а с друге стране не представља вишак који би се таложио на погрешним местима. Главна места контроле нивоа фосфора су црева (колико ће се апсорбовати), кости (колико ће се депоновати) и бубрези (колико ће се излучивати). Три главна контролора у овим процесима су : витамин Д, паратироидни хормон (ПТХ) и хормон под називом ФГФ23 (фактор раста порекла фибробласта 23, главни фосфатонин – откривен тек у 21. веку) који се ствара у ћелијама кости (остеобластима и остеоцитима). ФГФ23 треба да спречи настанак вишка фосфора у крви тако што директно поспешује уклањање фосфора преко бубрега, али и индиректно тако што разграђује витамин Д, па се последично смањује апсорпција фосфора у цревима.
Зашто настаје хипофосфатемија?
Хипофосфатемија означава мањак фосфора у организму. Поред других могућих узрока, хипофосфатемија најчешће настаје услед неконтролисано повишеног присуства ФГФ23 у циркулацији. Оваква појава може бити новонастала услед присуства неких тумора (кости, меких ткива, ређе дебелог црева, јајника или простате) који су најчешће доброћудни али тешки за проналажење и одстрањивање. Са друге стране могу вишак ФГФ23 и последична хипофосфатемија бити урођене услед наследне генетске промене. Најчешће погођен (у 90%) је PHEX ген. Овај ген се налази на хромозому икс (X) те се због тога користи за болест назив X-везана хипофосфатемија (XLH). Чињеница да је болест генетска не мора нужно да значи да је увек наслеђена од претка, пошто се грешке на гену понекад јаве и по први пут код оболелог. Оболела жена ипак носи ризик од 50% да ће могућност за настанак болести пренети на своју децу а оболели мушкарац преноси ризик за болест на ћерке али не и на синове.
Наследне хипофосфатемије
X-везана хипофосфматемија (XLH) је најчешћа наследна хипофосфатемија са хиперфосфатуријом. Процењује се да се може јавити код једног од 20 до 25 хиљада новорођене деце и да у становништву на 100 000 особа има 5 особа са овом болешћу. Учесталост код жена је 2 до 3 пута већа него код мушкараца. Клиничка испољавања болести су веома разнолика. Болест може остати непрепозната до одраслог доба.
Како диагностиковати хипофосфатемију код деце?
Код деце се XLH може испољити: кашњењем у прохадавању, нестабилним ходом, застојем у расту, деформитетима након ослањања на ноге, болом у костима, кашњењем у ницању зуба, појавом неуобичаједних болести зуба и десни. Често су присутни задебљање чеоних и темених костију лобање. Иако су на рођењу најчешће нормалне дужине и пролазе кроз уобичајено убрзање раста у пубертету, нелечене особе су најчешће мале коначне висине за одраслу особу. Рано откривање болести значајно смањује обим скелетних компликација. Испитивање код деце је најчешће иницирано застојем у расту и појавом деформитета костију који подсећају на рахитис али не реагују на лечење витамином Д. Питање о појави исте болести међу сродницима је од великог значаја у закључивању о узроцима хипофосфатемије. Дијагностиковање болести укључује: анализу нивоа фосфора у крви и мокраћи и анализу витамина Д у крви. Комплетна дијагностика укључивала би и анализу ФГФ23 у крви и молекуларно-генетске анализе (у првом реду нека од преко 400 описаних мутација PHEX гена).
Одрасли пацијенти са XLH
Важно је да се пацијенти који су дијагностиковани као деца, праћени и лечени код педијатра (ендокринолога или метаболога), наставе да након завршетка педијатријског лечења прате и лече код интернисте-ендокринолога (за одрасле) уз тимско учешће других специјалиста – ортопеда, стоматолога, физијатра и других. Због проблема у препознавању, али и врло широког спектра могућих испољавања, понекад се XLH открије тек у одраслом добу. Одрасли пацијенти са XLH могу патити од болова у костима, чешће појаве и тежег срастања прелома кости, болова у припојима мишића за кост, упала корена зуба и десни, губљења зуба, заморљивости мишића, малаксалости, болова у кичми, куковима или коленима. Смањена покретљивост доприноси чешћој гојазности и могућим проблемима са контролом шећера у крви. Повишен артеријски крвни притисак јавља се раније него уобичајено. У ретким најтежим примерима недостатка фосфора могу се јавити и анемија и поремећаји срчаног ритма, отказивање рада бубрега.
Лечење хипофосфатемије код деце
Циљеви лечења XLH код деце су: заустављање и исправљање коштаних деформитета, успостављање нормалног раста и спречавање абнормалности зуба. Стандардна терапија обухвата оралну надокнаду фосфата и примену активног витамина Д. Неопходан је стални надзор над вредностима калцијума у крви и мокраћи и опрез од појаве камена у бубрегу. У фазама убрзаног раста (рано детињство, потом адолесценција) потребне су у надокнадни веће дозе фосфата. Ранији почетак лечења (у првој години живота) доводи до боље коначне телесне висине, мање трајних деформитета, бољег стања зуба. Ортопедско оперативно лечење у детињству спроводи се само уколико је неопходно услед тешкостепених деформитета, јер постоји велики ризик од поновне појаве деформитета на местима операције кости. Добра хигијена зуба и превентивни стоматолошки прегледи су од великог значаја.
Лечење XLH код одраслих
Лечење хипофосфатемије код одраслих може бити важно иако је раст завршен а деформације кости често трајне. Лечење је усмерено на коштано-зглобне тегобе, које су последица микро-прелома или остеомалације (губитка чврстине кости), потом на негативне ефекте мањка активног витамина Д на срце и крве судове, метаболизам, имунитет и друге функције. Посебно је од кључног значаја лечење у периоду трудноће и дојења као и у фазама пре и након ортопедских или стоматолошких интервентних процедура. Стандардна терапија активним витамином Д и фосфатима не може да нормализује ниво фосфора у крви али може да умањи и отклони симптоме болести. Неопходно је праћење нивоа калцијума у крви и мокраћи, нивоа хормона параштитасте жлезде и ризика од појаве камена у бубрегу. Ортопедске операције ради кориговања заосталих деформитета спроводе се у одраслом добу, након завршеног раста, али су изазовне и често непотпуно успешне у погледу прихватања протеза. Важно је да се промене на костима код пацијената са XLH у виду остеомалације не помешају са остеопорозом јер су главни лекови за остеопорозу (бисфосфонати) некорисни и чак непрепоручљиви код пацијената са XLH.
Новине у лечењу хипофосфатемије
Конвенционално доступна терапија XLH фосфатима и активним витамом Д није довољно ефикасна а скопчана је и са могућим нежељеним ефектима. Најважнију новину у лечењу хипофосфатемије представља лек буросумаб (Црyсвита) који је прва циљана терапија која делује на сам узрок болести. Овај лек, примењен у виду поткожне ињекције директно блокира ФГФ23 који је узрок губљења фосфора мокраћом и разлагања витамина Д. Ово антитело је од 2018 одобрено за лечење хипофосфатемије (како у XLH тако и оне узроковане одређеним злоћудним туморима). Примењује се код одраслих једном а код деце (старије од 6 месеци) два пута месечно. Доводи до поправлања нивоа фосфора у крви и мокраћи, побољшања мишићне снаге, санирања микро-фрактура кости и побољшања чврстине кости.
О Удружењу Подуфах
Удружење Подуфах основано је 28.10.2023. године са страственим циљем превенције развоја компликација групе болести фамилијарних хипофосфатемија. Наша посвећеност лежи у пружању подршке оболелима и њиховим породицама како би им омогућили бољи квалитет живота и боље разумевање њихове ситуације.
